L’échelle de cotation psychiatrique brève est une procédure d’évaluation rapide et hautement efficace pour évaluer les changements de symptômes chez les patients psychiatriques. Elle comprend une description précise et complète des symptômes caractéristiques majeurs. Les facteurs d’analyses des 18 items du BPRS fournissent habituellement quatre ou cinq facteurs d’analyse. L’Unité de Diagnostic et de Psychopathologie du Centre de Recherche Clinique à Los Angeles a développé une version élargie du BPRS, de 24 questions (Lukoff D, Liberman RP, Nuechterlein KH: Symptom monitoring in the rehabilitation of schizophrenic patients. Schizophr Bull 1986; 12(4):578-602 ). Résumé ci-dessous
L’article de Lukoff, Liberman et Nuechterlein porte sur l’intérêt du suivi régulier des symptômes dans la réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie. Les auteurs partent d’un constat simple : contrairement à d’autres spécialités médicales, la psychiatrie ne dispose pas de marqueurs biologiques ou d’examens de laboratoire permettant de suivre finement l’évolution clinique. Elle doit donc s’appuyer sur l’observation, l’entretien clinique et des échelles standardisées pour repérer les variations de l’état psychopathologique. L’idée centrale de l’article est que l’évaluation des symptômes ne doit pas seulement servir au diagnostic initial, mais devenir un outil de pilotage de la réhabilitation. En suivant régulièrement les symptômes positifs, comme les hallucinations, les idées délirantes ou la désorganisation de la pensée, mais aussi les symptômes négatifs, comme l’apathie, le retrait social, l’émoussement affectif ou l’anhédonie, les équipes peuvent mieux adapter les interventions aux besoins réels de chaque patient. Les auteurs insistent sur le fait qu’un programme de réhabilitation peut être bénéfique, mais aussi potentiellement déstabilisant s’il est proposé au mauvais moment ou avec une intensité mal ajustée. Une personne très symptomatique peut être mise en difficulté par un environnement trop stimulant, par exemple un programme social ou professionnel exigeant. À l’inverse, un environnement trop pauvre peut favoriser le retrait, la passivité et la perte d’initiative. Le suivi des symptômes permet donc de trouver un équilibre entre sous-stimulation et sur-stimulation. L’article présente plusieurs usages cliniques du monitoring symptomatique. Il permet d’abord d’orienter le patient vers un programme de réhabilitation adapté à son niveau actuel de stabilité. Il permet ensuite d’évaluer l’effet réel des interventions : par exemple, savoir si un entraînement aux habiletés sociales diminue l’anxiété, ou au contraire si une activité augmente les symptômes. Il aide aussi à ajuster les traitements médicamenteux, surtout lorsque les consultations psychiatriques sont brèves et que les soignants de réhabilitation observent le patient sur une durée plus longue. Enfin, il peut soutenir la participation active du patient, en l’aidant à reconnaître ses propres signes d’alerte. Les auteurs décrivent plusieurs instruments utiles. La Brief Psychiatric Rating Scale, ou BPRS, permet d’évaluer différents symptômes psychiatriques, notamment les hallucinations, les idées délirantes et la désorganisation conceptuelle. La SANS est consacrée aux symptômes négatifs, dont les auteurs rappellent qu’ils peuvent être aussi handicapants que les symptômes positifs, parfois même davantage dans le contexte de la réhabilitation. Ils discutent aussi l’intérêt des « symptômes cibles », c’est-à-dire le suivi de quelques signes très spécifiques à un patient donné, car les rechutes tendent souvent à se manifester par des symptômes similaires d’un épisode à l’autre. Une partie importante de l’article est consacrée à la notion de rechute. Les auteurs montrent que cette notion est difficile à définir dans la schizophrénie, car beaucoup de patients ne reviennent pas à une rémission complète entre les épisodes. Une simple présence de symptômes psychotiques ne suffit donc pas à parler de rechute. Il faut tenir compte de leur intensité, de leur fréquence, de leur retentissement fonctionnel et de leur évolution par rapport au niveau habituel du patient. Les auteurs plaident pour des critères opérationnels plus précis, afin d’améliorer à la fois la pratique clinique et la comparabilité des études de recherche. L’article accorde aussi une grande importance aux signes prodromiques, c’est-à-dire aux signes précoces qui peuvent précéder une rechute. Ces signes sont souvent non psychotiques : troubles du sommeil, tension, anxiété, retrait social, difficultés de concentration, diminution de l’alimentation, humeur dépressive ou irritabilité. Ils ne prédisent pas toujours une rechute de manière certaine, mais leur repérage peut permettre d’intervenir plus tôt, par exemple en augmentant temporairement le soutien, en adaptant le programme de réhabilitation, en travaillant sur la réduction du stress ou en réévaluant le traitement. Les vignettes cliniques illustrent bien cette logique. Dans un cas, un patient qui semblait satisfait de son nouveau lieu de vie présente en réalité une légère augmentation des idées de référence et de la désorganisation, ce qui conduit l’équipe à réagir avant une décompensation. Dans un autre cas, un patient reprend des études avec un soutien familial, un suivi rapproché et un ajustement temporaire du traitement. Dans un troisième cas, le suivi chiffré des symptômes permet de constater qu’une augmentation de dose ou un passage à une forme injectable n’apporte pas de bénéfice supplémentaire, ce qui évite de maintenir inutilement une stratégie mal acceptée par la patiente. La conclusion de l’article est nuancée. Les auteurs ne réduisent pas la réhabilitation à la seule diminution des symptômes. Ils rappellent que l’évolution d’une personne schizophrène doit aussi être appréciée à travers le fonctionnement social, les relations, l’activité, l’autonomie et la qualité de vie. Toutefois, ils considèrent que le suivi régulier de la psychopathologie est indispensable, car les symptômes et le fonctionnement sont étroitement liés. Bien utilisé, le monitoring symptomatique devient un outil clinique concret : il aide à individualiser la réhabilitation, à prévenir les rechutes, à ajuster les traitements, à documenter les progrès et à associer davantage le patient à la compréhension de son propre fonctionnement.
