L’échelle révisée des croyances au sujet des voix (BAVQ-R) mesure les croyances et les réactions émotionnelles et comportementales aux hallucinations auditives.

Etude originale

La version révisée du questionnaire BAVQ, destiné à évaluer la manière dont les patients perçoivent leurs hallucinations auditives. La nouvelle version, le BAVQ-R, mesure mieux l’idée d’omnipotence des voix, c’est-à-dire la perception que les voix ont un pouvoir important sur la personne. L’étude montre que le questionnaire est fiable, qu’il distingue mieux les différences entre patients et qu’il permet d’explorer les liens entre croyances sur les voix, réactions émotionnelles, comportements, anxiété et dépression.

Cotation du BAVQ – R
L’échelle donne 5 scores composés de l’addition des items suivants
• Pouvoir des voix : 3, 8, 12, 16, 18, 21
• Malveillance des voix : 1, 4, 6, 9, 11, 14
• Bienveillance des voix : 2, 5, 7, 10, 13, 15
• Résistance envers les voix : 19, 22, 23, 25, 27, 28, 29, 30, 31
• Engagement envers les voix : 17, 20, 24, 26, 32, 33, 34, 35

Les scores se calculent ainsi :
Pas d’accord = 0
Pas sûr si accord ou pas = 1
Légèrement d’accord = 2
Pleinement d’accord = 3

L’échelle de cotation psychiatrique brève est une procédure d’évaluation rapide et hautement efficace pour évaluer les changements de symptômes chez les patients psychiatriques. Elle comprend une description précise et complète des symptômes caractéristiques majeurs. Les facteurs d’analyses des 18 items du BPRS fournissent habituellement quatre ou cinq facteurs d’analyse. L’Unité de Diagnostic et de Psychopathologie du Centre de Recherche Clinique à Los Angeles a développé une version élargie du BPRS, de 24 questions (Lukoff D, Liberman RP, Nuechterlein KH: Symptom monitoring in the rehabilitation of schizophrenic patients. Schizophr Bull 1986; 12(4):578-602 ). Résumé ci-dessous

L’article de Lukoff, Liberman et Nuechterlein porte sur l’intérêt du suivi régulier des symptômes dans la réhabilitation des personnes souffrant de schizophrénie. Les auteurs partent d’un constat simple : contrairement à d’autres spécialités médicales, la psychiatrie ne dispose pas de marqueurs biologiques ou d’examens de laboratoire permettant de suivre finement l’évolution clinique. Elle doit donc s’appuyer sur l’observation, l’entretien clinique et des échelles standardisées pour repérer les variations de l’état psychopathologique. L’idée centrale de l’article est que l’évaluation des symptômes ne doit pas seulement servir au diagnostic initial, mais devenir un outil de pilotage de la réhabilitation. En suivant régulièrement les symptômes positifs, comme les hallucinations, les idées délirantes ou la désorganisation de la pensée, mais aussi les symptômes négatifs, comme l’apathie, le retrait social, l’émoussement affectif ou l’anhédonie, les équipes peuvent mieux adapter les interventions aux besoins réels de chaque patient. Les auteurs insistent sur le fait qu’un programme de réhabilitation peut être bénéfique, mais aussi potentiellement déstabilisant s’il est proposé au mauvais moment ou avec une intensité mal ajustée. Une personne très symptomatique peut être mise en difficulté par un environnement trop stimulant, par exemple un programme social ou professionnel exigeant. À l’inverse, un environnement trop pauvre peut favoriser le retrait, la passivité et la perte d’initiative. Le suivi des symptômes permet donc de trouver un équilibre entre sous-stimulation et sur-stimulation. L’article présente plusieurs usages cliniques du monitoring symptomatique. Il permet d’abord d’orienter le patient vers un programme de réhabilitation adapté à son niveau actuel de stabilité. Il permet ensuite d’évaluer l’effet réel des interventions : par exemple, savoir si un entraînement aux habiletés sociales diminue l’anxiété, ou au contraire si une activité augmente les symptômes. Il aide aussi à ajuster les traitements médicamenteux, surtout lorsque les consultations psychiatriques sont brèves et que les soignants de réhabilitation observent le patient sur une durée plus longue. Enfin, il peut soutenir la participation active du patient, en l’aidant à reconnaître ses propres signes d’alerte. Les auteurs décrivent plusieurs instruments utiles. La Brief Psychiatric Rating Scale, ou BPRS, permet d’évaluer différents symptômes psychiatriques, notamment les hallucinations, les idées délirantes et la désorganisation conceptuelle. La SANS est consacrée aux symptômes négatifs, dont les auteurs rappellent qu’ils peuvent être aussi handicapants que les symptômes positifs, parfois même davantage dans le contexte de la réhabilitation. Ils discutent aussi l’intérêt des « symptômes cibles », c’est-à-dire le suivi de quelques signes très spécifiques à un patient donné, car les rechutes tendent souvent à se manifester par des symptômes similaires d’un épisode à l’autre. Une partie importante de l’article est consacrée à la notion de rechute. Les auteurs montrent que cette notion est difficile à définir dans la schizophrénie, car beaucoup de patients ne reviennent pas à une rémission complète entre les épisodes. Une simple présence de symptômes psychotiques ne suffit donc pas à parler de rechute. Il faut tenir compte de leur intensité, de leur fréquence, de leur retentissement fonctionnel et de leur évolution par rapport au niveau habituel du patient. Les auteurs plaident pour des critères opérationnels plus précis, afin d’améliorer à la fois la pratique clinique et la comparabilité des études de recherche. L’article accorde aussi une grande importance aux signes prodromiques, c’est-à-dire aux signes précoces qui peuvent précéder une rechute. Ces signes sont souvent non psychotiques : troubles du sommeil, tension, anxiété, retrait social, difficultés de concentration, diminution de l’alimentation, humeur dépressive ou irritabilité. Ils ne prédisent pas toujours une rechute de manière certaine, mais leur repérage peut permettre d’intervenir plus tôt, par exemple en augmentant temporairement le soutien, en adaptant le programme de réhabilitation, en travaillant sur la réduction du stress ou en réévaluant le traitement. Les vignettes cliniques illustrent bien cette logique. Dans un cas, un patient qui semblait satisfait de son nouveau lieu de vie présente en réalité une légère augmentation des idées de référence et de la désorganisation, ce qui conduit l’équipe à réagir avant une décompensation. Dans un autre cas, un patient reprend des études avec un soutien familial, un suivi rapproché et un ajustement temporaire du traitement. Dans un troisième cas, le suivi chiffré des symptômes permet de constater qu’une augmentation de dose ou un passage à une forme injectable n’apporte pas de bénéfice supplémentaire, ce qui évite de maintenir inutilement une stratégie mal acceptée par la patiente. La conclusion de l’article est nuancée. Les auteurs ne réduisent pas la réhabilitation à la seule diminution des symptômes. Ils rappellent que l’évolution d’une personne schizophrène doit aussi être appréciée à travers le fonctionnement social, les relations, l’activité, l’autonomie et la qualité de vie. Toutefois, ils considèrent que le suivi régulier de la psychopathologie est indispensable, car les symptômes et le fonctionnement sont étroitement liés. Bien utilisé, le monitoring symptomatique devient un outil clinique concret : il aide à individualiser la réhabilitation, à prévenir les rechutes, à ajuster les traitements, à documenter les progrès et à associer davantage le patient à la compréhension de son propre fonctionnement.

The stage of recovery instrument (STORI) version française (Andresen R, Caputi P, Oades L. Stages of recovery instrument: development of a measure of recovery from serious mental illness. Aust N Z J Psychiatry.2006 Nov-Dec;40(11-12):972-80.) a été traduit en français et peut être obtenu ci-dessous.

L’article d’Andresen, Caputi et Oades présente le développement et les premières validations d’un instrument destiné à mesurer le rétablissement personnel dans les troubles mentaux sévères, en particulier la schizophrénie. Les auteurs partent du constat que les services de santé mentale parlent de plus en plus de soins orientés vers le rétablissement, mais que ce concept reste difficile à évaluer avec les outils classiques. Les mesures habituelles, centrées sur les symptômes, les hospitalisations ou le fonctionnement, ne rendent pas suffisamment compte de ce que les personnes concernées décrivent elles-mêmes comme le rétablissement : la possibilité de reconstruire une vie satisfaisante, porteuse de sens, fondée sur l’espoir, l’autodétermination et une identité positive.

Les auteurs s’appuient sur un modèle antérieur du rétablissement construit à partir de récits de personnes concernées. Ce modèle comprend quatre grands processus psychologiques : retrouver et maintenir l’espoir, reconstruire une identité positive, redonner du sens à sa vie et reprendre la responsabilité de son existence. Ces processus se déploieraient à travers cinq étapes. La première, le moratoire, correspond à une période de retrait, de perte et de désespoir. La deuxième, la prise de conscience, marque le moment où la personne commence à percevoir que tout n’est pas perdu. La troisième, la préparation, consiste à faire le point sur ses forces, ses limites et les ressources nécessaires. La quatrième, la reconstruction, correspond à un engagement actif dans une nouvelle identité, de nouveaux buts et une reprise de contrôle. La cinquième, la croissance, décrit une vie plus pleine et plus significative, avec une meilleure gestion de la maladie, davantage de résilience et un sentiment de soi plus positif.

L’objectif de l’étude est de créer un outil capable de mesurer ces étapes du rétablissement selon une perspective orientée par l’expérience des usagers. Les auteurs examinent d’abord les instruments existants, notamment la Recovery Assessment Scale et la Mental Health Recovery Measure. Ils reconnaissent que ces outils évaluent certains aspects importants du rétablissement, mais ils estiment qu’ils ne permettent pas de mesurer directement les cinq étapes de leur modèle. C’est pourquoi ils développent le Stages of Recovery Instrument, ou STORI.

Le STORI est construit comme un questionnaire de cinquante items. Chaque étape du rétablissement est représentée par dix items, et les items sont organisés autour des quatre processus centraux du modèle : espoir, identité, sens et responsabilité. Les personnes répondent en indiquant dans quelle mesure chaque affirmation correspond à leur expérience actuelle. L’idée n’est donc pas seulement de mesurer un niveau global de rétablissement, mais de situer la personne dans un processus évolutif.

L’étude est menée auprès de 94 personnes volontaires inscrites dans un registre australien de recherche sur la schizophrénie. La majorité des participants ont un diagnostic de schizophrénie. Ils remplissent le STORI ainsi que plusieurs autres instruments portant sur la santé mentale, le bien-être psychologique, l’espoir, la résilience et le rétablissement. Les auteurs cherchent ainsi à vérifier si le STORI est cohérent avec des dimensions psychologiques proches du rétablissement.

Les résultats sont globalement encourageants. Le stade de rétablissement attribué par le STORI est positivement corrélé avec les autres mesures de rétablissement, de bien-être, d’espoir et de résilience. Autrement dit, plus les personnes sont situées à un stade avancé du rétablissement, plus elles rapportent un meilleur état psychologique général. Les sous-échelles correspondant aux cinq étapes montrent également une bonne cohérence interne, ce qui signifie que les items d’une même étape semblent bien mesurer un ensemble homogène.

Les résultats soutiennent aussi en partie l’idée d’une progression ordonnée entre les étapes. Les stades les plus éloignés, comme le moratoire et la croissance, sont fortement opposés. Les stades voisins, eux, sont davantage liés entre eux. Cela correspond à l’idée que le rétablissement ne se fait pas par ruptures nettes, mais par transitions progressives. Les auteurs observent cependant une limite importante : l’analyse statistique des items ne fait pas apparaître cinq groupes clairement distincts, mais plutôt trois grands ensembles. Le premier correspond bien au moratoire, le troisième correspond aux étapes les plus avancées, tandis que les étapes intermédiaires se recouvrent davantage.

Cette difficulté est interprétée avec prudence. Les auteurs ne concluent pas que le modèle en cinq étapes est faux. Ils estiment plutôt que le STORI, dans sa version initiale, ne distingue pas encore assez finement les étapes intermédiaires. Cela peut tenir à la complexité même du rétablissement, qui est un processus subjectif, non linéaire et très personnel. Il est possible qu’une personne reconnaisse encore certains éléments d’une étape déjà dépassée, ou qu’elle avance différemment selon les dimensions concernées : elle peut, par exemple, avoir retrouvé de l’espoir sans avoir encore pleinement reconstruit son identité ou repris confiance dans sa capacité à gérer sa vie.

La conclusion de l’article est donc mesurée. Le STORI apparaît comme un outil prometteur pour mesurer le rétablissement tel qu’il est vécu par les personnes concernées, et non seulement comme une amélioration clinique ou symptomatique. Toutefois, l’instrument doit encore être affiné pour mieux différencier les cinq étapes du modèle. Les auteurs appellent à poursuivre les recherches, notamment avec des études longitudinales, afin de suivre l’évolution des personnes dans le temps et de mieux comprendre comment se construit le rétablissement.

L’apport principal de cet article est de proposer une opérationnalisation du rétablissement personnel. Il transforme une notion souvent qualitative, subjective et difficile à mesurer en un instrument de recherche et potentiellement de pratique clinique. Il rappelle aussi que le rétablissement ne se réduit pas à la disparition des symptômes : il concerne la reconstruction d’une vie, d’une identité, d’un espoir et d’un pouvoir d’agir.

Le test d’évaluation des habiletés à résoudre des problèmes interpersonnels (AIPSS – Assessment of Interpersonal Problem-Solving Skills) vise à évaluer les déficits des performances cognitives et comportementales que des personnes peuvent présenter dans des situations interpersonnelles difficiles; c’est-à-dire dans les situations entre deux personnes dans lesquelles une personne empêche la seconde d’atteindre un but désiré. La personne confrontée à l’obstacle devra déterminer la nature du problème, trouver une solution appropriée et accomplir cette solution de façon socialement acceptée et effective. En exemple d’une telle situation pourrait être :

Scène de démonstration pour se familiariser avec le test

Vous vous présentez à un entretien de candidature à l’heure indiquée. Vous dites à la réceptionniste : « Bonjour, je suis Jean Durand et je viens pour un entretien avec M. Dupont ». La réceptionniste vous répond : « Je suis navrée mais M. Dupont est absent pour la journée ».

Le problème est que vous désirez avoir cet entretien de candidature, mais la réceptionniste a mis un obstacle qui vous empêche d’accomplir votre but : vous apprenez que votre interlocuteur est absent. Vous passez en revue différentes solutions : vous pouvez vous en aller et rappeler plus tard; vous pouvez demander s’il y a une autre personne à qui vous pouvez parler; vous pouvez laisser un message à M. Dupont pour qu’il vous rappelle; vous pouvez vous mettre en colère contre la réceptionniste et relever que M. Dupont est un employeur qui manque de considération pour les gens. Toutes ces solutions conduisent à des conséquences positives et/ou négatives. Vous devez alors choisir l’alternative qui vous paraît la meilleure et la transmettre au travers de comportements. La plupart de ces solutions implique que vous disiez quelque chose à la réceptionniste et le résultat sera influencé à la fois par ce que vous dites et comment vous le dites. Ainsi le contenu et les éléments non-verbaux de la performance sont des éléments qui vont déterminer la façon dont vous allez atteindre le but désiré.

Cette analyse conçoit les habiletés sociales selon un modèle de résolution de problèmes. Pour commencer, vous devez reconnaître l’existence d’un problème. Cela fait appel aux capacités perceptives qui permettront l’identification du problème. Vous devez aussi conceptualiser le problème en comprenant quels sont le but et l’obstacle. L’identification et la définition du problème sont des habiletés réceptives. L’étape suivante comprend des processus complexes de traitement de l’information au niveau cognitif parmi lesquels il faut prendre en considération différentes solutions, anticiper et évaluer les conséquences et choisir la solution qui paraît la meilleure. Il s’agit d’habiletés de traitement de l’information. Pour terminer, vous devrez transformer en comportements la solution choisie. Les habiletés motrices comprennent le contenu (choisir les éléments corrects à dire ou faire), et la performance non verbale (comment vous le faites ou vous le dites). La performance non verbale comprend le contact visuel, le volume de la voix, la posture, les gestes, l’expression faciale, le rythme du langage, etc.

Vers les scènes d’évaluation

Cet article présente l’adaptation en Suisse romande de l’AIPSS et du programme TIPSS, deux outils développés à UCLA pour évaluer et entraîner les compétences de résolution de problèmes interpersonnels chez les personnes souffrant de schizophrénie. Les auteurs rappellent que les difficultés relationnelles restent fréquentes même lorsque les symptômes psychotiques sont stabilisés par le traitement. L’AIPSS permet d’évaluer ces difficultés à partir de courtes scènes vidéo, en distinguant la capacité à percevoir un problème social, à choisir une solution adaptée et à mettre cette réponse en acte de manière socialement acceptable. L’adaptation francophone a nécessité quelques modifications culturelles afin que les situations soient plus proches du contexte suisse et européen, notamment en accordant davantage de place aux relations affiliatives et à l’intimité. Le programme TIPSS entraîne les patients à décrire une situation, définir le problème, générer plusieurs solutions, en évaluer les conséquences positives et négatives, puis jouer la réponse choisie dans des exercices de rôle. Les études pilotes menées à Genève montrent que cette approche est faisable avec des patients francophones et qu’elle améliore leurs performances à l’AIPSS. Ces progrès se maintiennent lors du suivi, ce qui suggère une certaine généralisation des apprentissages. Les auteurs concluent que ces méthodes peuvent être intégrées dans les pratiques de réhabilitation psychiatrique en contexte francophone et qu’elles modifient aussi le regard des soignants, en les aidant à percevoir les patients comme capables d’apprentissage, de progression et de rétablissement.